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Solicitud Certificación de la Discapacidad

Mayor de 18 años

N°________

 

-Presentación:

 

Toda las personas que solicitanla certificación de la discapacidad, al amparo del Decreto Ejecutivo 40727-MP MTSS, deben presentar este formulario completo y los siguientes documentos:

 

- Certificados médicos,constancia o epicrisis, extendido por la CCSS, el INS y/o médico especialista privado.

-Original y copia de la cédula de identidad, permiso de residencia, pasaporte o cédula de residencia en el caso de personas extranjeras.

- Copia de documento que lo acredita como representante legal o su garante en el ejercicio de la igualdad jurídicacuando proceda.

-Declaración jurada que se entrega para su llenado y firma, el día que se presenta a cita de evaluación.

- Copia cedulas de choferes de apoyo.

Información general

 

1.1.       Anote en el siguiente cuadrosu nombre y dos apellidos.

 

 

1.   2. Escriba en el siguiente cuadro, el número de la cédula de identidad si es costarricense y si es persona de otro país anote el número de cédula de residencia,permiso de residencia o el número de pasaporte.

 

 

 

1.   3. Anote en el siguiente cuadro el día, mes y año de su nacimiento

 

 

1.   4.  Marque con una equis (x) su estado civil:

 


( )Soltero (a)

( )Casado (a)

( )Viudo (a)

(  )(  ) Divorciado (a)

(   ) (  ) En unión libre


 

 

1.   5. Si usted proviene de otro país,anote en la siguiente línea el nombre de su país de origen.

 

___________________________________________________________________

 

 

1.   6. Escribaen los siguientes cuadrosla dirección completa de su casaincluya la provincia, cantón, distrito y otras señas:

 

1.   7. Si usted tiene correo electrónico por favor anótelo:

____________________________________________________________________

 

1.   8. Escriba en los siguientes cuadros losnúmeros de teléfonos donde le podamos localizar fácilmente, por ejemplo:de la casa, del trabajo, de algún familiar o el teléfono celular suyo o de algún familiar.

 

 

1.   9. Cite que lo motiva a solicitar la certificación de la discapacidad.  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2.  Educación, experiencia laboral y condición de salud

 

2.1Anote si estuvo en la escuela, en el colegioo la universidad y si terminó estudios. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2.2. Anote si actualmente trabaja o las razones por las que no trabaja.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2. 3. Con sus palabras anote los "problemas de salud, enfermedades, lesiones, discapacidad", sobre las que le han hablado los médicos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2.4. Anote el nombre de los hospitales y clínicas donde lo han atendido:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2.5. Con sus propias palabras escriba los problemas y barreras que usted enfrenta para realizaractividades en la casa, en el barrio, en la escuela, en el trabajo, en la comunidad.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2.6. Si usted usa algún "aparato" oproducto de apoyo(ayuda técnica) por favor anote el nombre. Recordemos que son aparatos u otras cosas que el médico o terapeuta le recomienda como apoyo:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3. Los siguientes datos se llenan si es el familiar, representante legal o su garante en el ejercicio de la igualdad jurídica, la persona que acompañará el proceso.

 

3.1. Cite el nombre completo y dos apellidos: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

3.2. Anote el número de cédula de identidad, pasaporte, cédula de residencia:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3.3. Cite la relación con la persona solicitante: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3.4. Anote la dirección exacta incluyendo provincia, cantón, distrito y detalles de la dirección: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3.5 Anote la dirección de correo electrónico: ____________________________________________________________________

 

3.6. Indique los números de teléfonos de contacto: domicilio, personal_________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

4. Personas de apoyo para traslado en vehículo particular. Si recibe el apoyo de otras personas (sea familiar o no) para trasladarse en vehículo particular, por favor indicar a continuación los datos. Si se aprueba la identificación oficial, quedarán anotadas un máximo de dos personas de apoyo.

 

1. Nombre y dos apellidos

________________________________________________________

Números de cédula de identidad

________________________________________________________

Relación con persona solicitante

________________________________________________________

Teléfono de contacto y correo electrónico

 

 

2. Nombre y dos apellidos

________________________________________________________

Números de cédula de identidad

________________________________________________________

Relación con persona solicitante

________________________________________________________

Teléfono de contacto y correo electrónico

_________________________________________________________

 

 

 


 

Certificación de la Discapacidad

Declaración jurada

 

Yo______________________________________________________________________________________________________________________________________

en mi condición de persona solicitante de la certificación de la discapacidad; DECLARO BAJO LA FE DE JURAMENTO, en conocimiento de las sancionescon que el Código Penal castiga el delito de perjurio y falso testimonio, lo siguiente:

 

"Que la información brindada durante el proceso para la emisión de la certificación de la discapacidad es real y fehaciente de la condición de salud, de la deficiencia (as) a largo plazo y de las limitaciones y restricciones que enfrento en el contexto"

 

 

_____________________

Firma o huella

 

En ________________________ el día _____________________

 

Cédula N. __________________________________________________

 

 

Declaración jurada EJEMPLO

 

A continuación, se cita un ejemplo de declaración jurada para que la persona se oriente sobre los datos que debe de consignar en este documento.

"Yo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, mayor, casada, vecina de Alajuela, cantón central, distrito primero, del super ......, portadora de la cédula número 203430504, en mi condición de persona solicitante de la certificación de la discapacidad; DECLARO BAJO LA FE DE JURAMENTO, en conocimiento de las sancionescon que el Código Penal castiga el delito de perjurio y falso testimonio, lo siguiente:

"Que la información brindada durante el proceso para la emisión de la certificación de la discapacidad es real y fehaciente de la condición de salud, de las limitaciones y restricciones que enfrento en el contexto"

 

Firmo en San José el día   XXXXXXX

Cédula N.

 

 

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